> Prijava štete

Formular za opštu prijavu štete

 
   
Broj polise osiguranja  
Prodajni centar u kom je zaključena polisa  
Vrsta osiguranja
Osiguranik (ime, prezime/naziv preduzeća)
JMBG/MB
Adresa
Grad Poštanski broj
E-mail
Kontakt telefoni
Oštećenik (ime, prezime/naziv preduzeća)
JMBG/MB
Adresa
Grad Poštanski broj
E-mail
Kontakt telefoni
Mesto nastanka štete (adresa)  
Datum nastanka štete  
Opis i uzrok nastanka štete  
Gde se može izvršiti procena štete (adresa):  
Da li je o šteti obavešten MUP ili drugi državni organ i gde :  
Ime i prezime lica podnosioca ove prijave Kontakt telefon:  
Napomena  
Datum podnošenja prijave 31.07.10